对于急性心梗的救治，时间就是心肌，心肌就是生命。早期积极开通梗死相关动脉，恢复有效心肌再灌注是改善患者预后的关键。心电图对冠脉罪犯血管的快速判定有重要意义。医院李俊峡教授详细讲解了如何通过心电图快速判断罪犯血管。
心肌缺血的心电图变化1.心绞痛发作时的心电图变化
心绞痛病例常有较严重的冠脉粥样硬化病变，狭窄超过50%-70%。静息时心电图多正常；发作时心电图可见：
（1）ST段水平或下斜型下降；
（2）有时仅表现为直立T波变为倒置；
（3）一过性异常Q波、传导异常。
2.心肌梗死的心电图变化
图1心梗的心电图演变
不同冠脉病变的心电图特点1.前降支闭塞
图2左前降支闭塞：①左前降支近段闭塞；②第一间隔支闭塞；③第一间隔支后及对角支闭塞；④单纯的对角支闭塞；⑤左前降支中段闭塞；⑥左前降支远端闭塞
（1）前降支近端闭塞
?ST段抬高最常见于V2-V4导联（敏感性91%-99%），其他导联按照出现的频率由高到低依次为V5、aVL、I、V1和V6
?5种心电图表现对于诊断前降支近段闭塞具有高度特异性：
----Dewinter综合征
----aVR导联ST段抬高：敏感性43%，特异性95%
----V5导联ST段压低：敏感性17%，特异性98%
----新发右束支传导阻滞：敏感性14%，特异性%
----侧壁Q波消失
?II、III、aVF导联ST段压低：前壁心梗伴II、III、aVF导联ST段压低≥1mm，敏感性77%，特异性78%
图3
图4
图5患者胸闷胸痛4小时，肌钙蛋白增高，这是一例进展为前壁STEMI的Dewinter综合征，V3-V6导联仍可见残留ST段上斜型下移，但V1、V2、I、aVL导联已经可见ST段抬高，伴下壁导联镜像改变
图6患者突发胸部闷痛，持续5小时，含服硝酸甘油无缓解，肌钙蛋白水平升高，首先考虑Wellens综合征（左前降支T波综合征）
（2）第一间隔支闭塞
V1导联对应室间隔右侧区域，由前降支的第一间隔支供血。急性心梗伴V1导联ST段抬高，提示第一间隔支闭塞。
（3）第一对角支闭塞
I、aVL导联对应前侧壁，由第一对角支和第一钝缘支供血：
?第一对角支时心电图表现：aVL和V2导联ST段抬高，同时伴III和aVF（有时还伴V4）导联ST段压低
图7
?第一钝缘支闭塞时心电图表现：I、aVL导联ST段抬高伴V2导联ST段压低
2.右冠闭塞
下壁心梗患者中RCA闭塞占80%-90%，其余为LCX。
?III导联ST段抬高＞II导联，aVL导联ST段压低＞I导联，高度提示右冠闭塞（特异性92%）
?下壁心梗伴aVL导联ST段压低为右冠病变（敏感性94%，特异性71%）
?V1、V2导联不出现ST压低，多可以排除LCX闭塞（预测值＞90%）
?V7-V9导联ST抬高和V4R导联ST段压低，可能是LCX闭塞
图8下壁心梗示意图：①右冠闭塞；②回旋支闭塞；③左前降支远端闭塞
（1）近段闭塞
?下壁心梗伴V4R导联ST段抬高：敏感性%，特异性87%
?V1导联ST段抬高也提示RCA近段或近中段闭塞：特异性%
?可引起V1-V3导联ST段抬高，但抬高幅度逐渐呈递减趋势
图9
（2）远段闭塞
心电图可见下壁心梗ST抬高伴V1-V3导联ST段压低。
图10
V3导联ST段压低幅度与III导联ST段抬高幅度之比（V3/III比值）：
?V3/III比值＜0.5，提示pRCA闭塞（敏感性91%，特异性91%）
?0.5≤V3/III比值≤1.2，提示dRCA闭塞（敏感性84%，特异性93%）
?V3/III比值＞1.2，提示LCX闭塞（敏感性84%，特异性95%）
3.回旋支闭塞
回旋支解剖变异很大，闭塞时仅不足半数的患者12导联心电图表现为ST段抬高，最常见于II、III、aVF导联，其次为V5、V6和aVL导联。1/3的病例表现为单纯的ST段压低，V1-V3导联ST段压低较敏感。1/3的病例12导联心电图无明显变化。
图11
图12
图13下壁心梗罪犯血管判断的Fiol三步法
4.左主干病变或三支病变
aVR导联对应于右室流出道和室间隔基底部。aVR导联ST段抬高，同时I、II和V4-V6导联ST段压低（阳性预测值62%，阴性预测值78%）。所有ST段改变振幅之和≥18mm（敏感性90%）。
图14冠脉左主干闭塞示意图：①左主干开口部病变；②左主干躯干部闭塞；③左主干分叉部病变（不同部位的病变，介入治疗的难度不同）
特殊病变的心电图特点1.前壁合并下壁心肌梗死
前壁合并下壁心肌梗死往往是较长的前降支（包绕心尖及下壁）远端闭塞所致。当II、III、aVF伴V1导联ST段抬高，而V2导联ST段压低时，是右冠脉近段而不是前降支闭塞。
2.右室梗死
单纯的右室梗死较少见。右室梗死往往与下壁梗死同时发生，54%的下壁梗死患者V4R导联ST段抬高（敏感性和特异性均为93%）。7%的右冠闭塞患者ST段抬高可累及V1-V4导联，抬高幅度逐渐下降。V1导联ST段抬高对诊断右冠近段闭塞高度特异。
心电图缺血改变的鉴别诊断1.肺栓塞
患者胸部持续闷痛，无咳嗽、呼吸困难等，查肌钙蛋白水平升高，心电图如图15。首先考虑ACS，冠脉造影无明显异常。CAG正常，血氧饱和度90%（吸氧），疑诊肺栓塞。超声心动图显示，入院时房室大小正常，肺动脉压48mmHg；入院第二天右心增大，肺动脉压41mmHg。肺动脉CTA可见血栓影（图16-上）；治疗十天后复查，血栓影减小（图16-下）。
图15
图16肺动脉CTA
肺栓塞的心电图特点：
?胸前导联V1-V4T波倒置，是急性肺栓塞较早出现且发生频率最高的一种心电图改变，可持续3-6周
?以右胸导联为主的缺血性改变，即V1-V3导联倒置最深，T波呈尖锐性对称性倒置，且TV1-2倒置大于TV4
?III导联和V1导联同时出现T波倒置
?V1-V3导联T波倒置是判断急性肺栓塞患者右心室功能障碍最敏感和最具诊断价值的心电图指标，在肺栓塞1-2小时后出现，24小时内最常见，且有动态变化
?出现顺序：TV1-2，然后TV3-4
?恢复顺序：V4→V3→V2→V1
图17心梗与肺栓塞T波倒置的区别
2.心尖肥厚型心肌病
图18
3.尼加拉瓜（Niagara）大瀑布式巨型T波
男性，65岁，有高血压病史，剧烈头痛5小时，伴胸部不适。
图19
尼加拉瓜大瀑布式巨型T波的心电图特点：
?巨大倒置T波，常在胸导联，T波宽大畸形，不对称，常有切迹，T波前支与ST段融合，T波后支与倒置U波融合
?T波开口及顶部增宽，最低点呈钝圆形
?QT间期显著延长
?演变迅速，数天后消失
?不伴ST偏移和Q波
?常伴快速心律失常
图20尼加拉瓜瀑布
图21不同T波深倒的特点
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